د. جمال المطر
يعتبر توقف التنفس أثناء النوم اضطرابا شائعاً يؤدي إلى نقص كمية الأكسجين الواصلة للرئتين، ومن ثم إلى أنسجة الجسم، ويحدث تغيرات في معدل ضربات القلب. وقد يحدث توقف التنفس مئات المرات كل ليلة، ويعد تشخيصه أمرا مهما جداً لارتباطه الوثيق بعدد كبير من الأمراض المزمنة، مثل ارتفاع ضغط الدم، والقلب والأوعية الدموية، والسكري المقاوم للأنسولين، والاكتئاب. وحسب الأكاديمية الأمريكية لطب النوم، فإن توقف تدفق الهواء مدة 10 ثوان على الأقل يعد اختناقا أثناء النوم.
العوامل المسببة:
1 – العوامل الهيكلية، وتشمل: تراجع الفك السفلي، و ارتفاع سقف الحنك ومتلازمات مرضية أخرى، وتضخم اللوزتين الشديد، ووجود لحمية خلف الأنف لدى الأطفال أو البالغين.
2 – العوامل غير الهيكلية: أهمها البدانة، و توزيع الدهون المركزي، و العمر (كلما زادت السن زادت الخطورة) ، و حالة ما بعد سن الإنجاب، و تناول الكحول، و التدخين، إضافةً إلى قصور الغدة الدرقية المرتبط بتضخم اللسان والاعتلال العضلي والسكتة الدماغية.
3 – التعرض للملوثات البيئية والمواد المسببة للحساسية.
وتظهر الدراسات أن انتشار المرض عند كبار السن ممن يزيد عمرهم على 65 سنة يبلغ ثلاثة أضعاف من تراوح أعمارهم بين 65-30 سنة، في حين تبلغ نسبة الذكور للإناث 3-2.
أعراض متنوعة
هنالك أعراض تظهر عند مرضى نُوب توقف التنفس أثناء النوم، أهمها:
1 – أعراض ليلية: أهمها الشخير بصوت عال، وانقطاع التنفس أثناء النوم، وكثرة التبول الليلي، والأرق، والنوم المضطرب.
2 – أعراض نهارية: أهمها الصداع الصباحي، وجفاف الحلق، والنعاس المفرط أثناء النهار، وضعف الذاكرة، وانخفاض اليقظة، وتغيرات في الشخصية والمزاج، والاكتئاب، والقلق.
3ـ – أعراض عامة: مثل انخفاض الرغبة الجنسية، و العجز الجنسي، و الارتجاع المعدي المريئي، و ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
ويجرى للمرضى عادة فحص سريري يشمل السمنة العامة أو الموضعية، مثل محيط الرقبة الكبيروضخامة اللوزتين، وتشخيص قصور القلب الاحتقاني، وأعراض ارتفاع ضغط الدم الرئوي.
دراسة النوم
تعد دراسة النوم ضرورية لتشخيص توقف التنفس أثناء النوم واستبعاد الأسباب الأخرى للنعاس المفرط، مثل الوسن، أو اضطرابات النوم الأخرى، وإجراء دراسة النوم في المختبر بالمستشفى أو في المنزل. ونحصل على معلومات مهمة مثل: نسبة الأكسجين في الدم، ومعدل ضربات القلب، وشدة الشخير.
معدل ضربات القلب
شدة الشخير
وتتضمن دراسة النوم التقليدية في المختبر تسجيل ما يأتي:
> تخطيط الدماغ الكهربائي EEG لتحديد مرحلة النوم
> تخطيط العين الكهربائي EOG.
> تخطيط القلب الكهربائي ECG.
> قياس نسبة الأكسجين في الدم.
> جريان الهواء عبر الفم والأنف.
> حركة جدار البطن والصدر وحركات الساقين.
وتمتد دراسة النوم طوال الليل أو جزء منه.
أنواع العلاج
تستهدف المعالجة خفض الأخطار الناجمة عن الاختناق وتحسين نوعية الحياة والوقاية من التعرض لحوادث المركبات والأذيات أثناء العمل. ويتضمن العلاج الأنواع الآتية:
1 – العلاج السلوكي: وذلك بتشجيع المرضى على إنقاص الوزن، وتجنب تناول الكحول، والمهدئات، وإيقاف التدخين، وتجنب وضعية النوم بوضعية الاستلقاء.
2 – العلاج المحافظ: وذلك باستخدام بعض مضادات الاحتقان الأنفية والكورتيزون الموضعي ومضادات الهيستامين.
3 – إعطاء الأكسجين: يعطى الأكسجين بمعيار خاص وحذر، ويسهم في الحد من حدوث نُوب توقف التنفس.
4 – استعمال جهاز ضغط الهواء الإيجابي بالأنف CPAP: يعد هذا الجهاز حجر الأساس لعلاج حالات توقف التنفس أثناء النوم؛ إذ يحافظ على إبقاء الطريق الهوائي مفتوحاً ويمنع انخماصه. ويتم تحديد الضغط المناسب أثناء إجراء دراسة النوم لكل مريض على حدة.
5 – زراعة أجهزة التحريض العضلي: وهي تقنية حديثة تستهدف تحفيز عضلات الرقبة والبلعوم أثناء النوم، ومنع انخماص الأنسجة الرخوة.
التدخل الجراحي
هناك عدد كبير من العمليات التي تستهدف تجاوز منطقة التضيق التشريحي، أو منع حدوث الانخماص بالأنسجة الرخوة في مكان الانسداد. ويتم تحديد شدة ونوع العمل الجراحي حسب شدة الحالة والموجودات السريرية، وأحياناً اعتماداً على بعض الاستقصاءات الشعاعية، ومنها:
-1 جراحة الأنف: مثل تعديل الحاجز الأفقي أو إنقاص وتصغير الزوائد الأنفية (القرنيات الأنفية) السفلية، وكذلك جراحة الجيوب التنظيرية.
-2 جراحة الحنك والبلعوم: حيث يحدث الشخير بسبب اهتزاز الطيات المخاطية على حافة الحنك الرخو واللهاة، لذا تستطب؟؟ الجراحة على تلك المنطقة.
-3 تصنيع اللهاة والحنك بمساعدة الليزر: أدخلت هذه الطريقة عام 1993 ، وتمت تحت التخدير الموضعي في العيادة. وتستعمل في الحالات الخفيفة من الشخير. ومن سلبياتها الحاجة لتكرارها عدة مرات والتكلفة المالية العالية.
-4 إنقاص حجم الحنك الرخو باستخدام الأمواج الترددية: استخدمت عام 1998، ويتم فيها استخدام طاقة منخفضة الحرارة لإحداث تنخر داخل النسج وتشكل ندبة، مما ينجم عنه تقلص وتصلب شراع الحنك تدريجيا على مدار 12 أسبوعا.
-5 استئصال اللوزتين واللحمية خلف الأنف.
-6 تصنيع اللهاة والحنك والبلعوم: وصفت هذه العملية أول مرة عام 1964، وتكون الجراحة فعالة عندما يتوضع الانسداد بشكل رئيسي أو كلي في المنطقة خلف الحنك. وتظهر الدراسات أن الشخير يزول عند %90 من المرضى الذين خضعوا لهذا الإجراء.
-7 حقن مواد مصلِّبة في شراع الحنك: وهي عملية يمكن إجراؤها تحت التخدير الموضعي.
-8 تصنيع البلعوم وتقديم الحنك بجزئه العظمي، وذلك بإزالة القسم الخلفي من الحنك العظمي بهدف تقصر الحنك الرخو.
-9 تصنيع البلعوم: وذلك بعد استئصال اللوزتين وشد العضلات البلعومية.
-10 جراحات البلعوم الحنجري وقاعدة اللسان: تستهدف هذه الجراحات توسيع الطريق الهوائي المتضيق على مستوى البلعوم الحنجري وقاعدة اللسان. ويمكن إجراء هذه الجراحات منفردة أو متزامنة مع جراحات الأنف أو البلعوم والحنك. وتستطب هذه الجراحات عند المرضى المصابين بالدرجات الشديدة من المرض.
-11 استئصال اللوزة اللسانية: تستطب عند المرضى المصابين بضخامة اللوزة اللسانية المسببة لتضييق الطريق الهوائي. وهي صعبة من الناحية التقنية، ويحتاج المريض لمسكنات قوية بسبب الألم الشديد المرافق.
-12 استئصال الجزء المتوسط من اللسان: يتضمن استئصال القسم المتوسط من اللسان بجزئه الخلفي، مما يساعد على تقليل حجم اللسان ومنع تراجعه للخلف أثناء النوم. وهنالك دراسات سريرية حديثة تستهدف إجراء جراحات اللسان بواسطة الروبوت الجراحي لتحسين الكشف الجراحي للمنطقة، والتغلب على الصعوبات التقنية الجراحية.
-13 كي قاعدة اللسان بواسطة الأمواج الترددية، وذلك بهدف تصغير قاعدة اللسان.
-14 قطع عضلات العظم اللامي وتعليقه إلى العظم خلف الذقن:
تستهدف تحريك اللسان نحو الأمام ومنع حدوث الانخماص بالطريق الهوائي على مستويات البلعوم الحنجري.
-15 تقديم الفك السفلي: للمحافظة على وضعيته بعد التقديم في مكانه الجديد عن طريق تثبيته بالفك العلوي. ونجاح هذا الإجراء يكون ممتازاً فقط عند المرضى الذين يعانون فعلاً من تراجع بالفك السفلي ومشخصا بشكل صحيح. ومن سلبيات هذه الجراحة أنها بحاجة لإجراء تثبيت بين الفكين، ومن ثم إحداث تغيرات في الإطباق.
-16 تقديم الفكين العلوي والسفلي معاً : صُممت هذه العملية للتعامل مع حالات التضيق الكامل للطريق الهوائي العلوي.
ويتم فيها إحداث قطع بالفك العلوي عند مستوى معين، وإجراء قطعين اثنين بالفك السفلي، ثم يثبتان في مكانهما للمحافظة على الناحية الوظيفية والجمالية.
تستطب هذه العمليات إذا فشلت العمليات السابقة، وإذا رفض المريض استعمال الضغط الهوائي الإيجابي.
